Sprawozdanie z przebiegu i wyników konsultacji
Programu wieloletniego „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego
w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”

W celu wsparcia jednostek samorządu terytorialnego podejmujących działania dla poprawy promowania racjonalnych zasad gospodarowania w zakładach opieki zdrowotnej został przygotowany projekt Uchwały Rady Ministrów w sprawie ustanowienia Programu wieloletniego pod nazwą „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”.
Założenia Programu zostały zaakceptowane przez Radę Ministrów w dniu 17 lutego 2009 r. Jednocześnie powzięto decyzję o przeprowadzeniu konsultacji społecznych zgodnie z trybem przewidzianym w art. 6 ustawy z dnia 6 grudnia 2006 r. o zasadach prowadzenia polityki rozwoju (Dz. U. z 2006 r., Nr 227, poz. 1658, z późn. zm.).
W ramach konsultacji zorganizowano cykl trzech konferencji (dla: przedstawicieli jednostek samorządu terytorialnego, reprezentantów związków zawodowych, dyrektorów samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej) mających na celu omówienie Programu.
Dodatkowo wszelkie pytania, uwagi, opinie dotyczące Programu można było zgłaszać w formie elektronicznej lub na adres pocztowy Ministerstwa Zdrowia.
Informacje dotyczące rozpoczęcia konsultacji, miejsca i tematu konferencji, trybu i formy zgłaszania ewentualnych uwag, propozycji do Programu, zostały ogłoszone w „Komunikacie w sprawie konsultacji projektu programu wieloletniego pod nazwą Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia”, który został opublikowany w dzienniku o zasięgu ogólnokrajowym oraz zamieszczony na stronie internetowej Ministerstwa Zdrowia.
W celu przekazywania dokładnych informacji dotyczących realizacji Programu została utworzona specjalna strona internetowa: www.ratujemyszpitale.pl. Znajdują się tam, m. in. treść projektu Uchwały Rady Ministrów w sprawie ustanowienia Programu wieloletniego pod nazwą „Wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia” wraz ze szczegółowym omówieniem problematyki związanej z jego realizacją (m.in. pytania do grupy ekspertów, zasady uczestnictwa w Programie, warunki przekazania dotacji celowej jednostkom samorządu terytorialnego, informacje o przebiegu konferencji konsultacyjnych).
Poniżej przedstawione zostaną główne problemy i propozycje zmian zgłoszone w trakcie konsultacji do Programu.

I. Propozycje zgłoszone do projektu Programu.

1. Postulat wsparcia finansowego samorządów, które dokonały już procesu likwidacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i utworzyły spółki, które prowadzą niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej.

W trakcie konsultacji wielokrotnie zgłaszano propozycję przekazania dotacji również jednostkom samorządu terytorialnego, które dokonały już procesu likwidacji samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (oraz przejęły ich zobowiązania) i utworzyły spółki, które prowadzą niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej. Postulat został uznany za zasadny
i rekomendowany do przyjęcia Radzie Ministrów. W Programie zaproponowano zmiany polegające na zapewnieniu możliwości uzyskiwania dotacji w wysokości zobowiązań publicznoprawnych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej przejętych przez jednostki samorządu terytorialnego, jeżeli likwidacja tych zakładów nastąpiła od dnia 1 stycznia 2000 r. do dnia wejścia w życie Programu.

2. Kwestia wsparcia finansowego dla jednostek samorządu terytorialnego, których zakłady opieki zdrowotnej mają dodatni wynik finansowy, do „przekształcenia” tych zakładów.

Uwzględnienie tego postulatu byłoby sprzeczne z celami Programu, a zwłaszcza z celem szczegółowym, tj. spłaty części zobowiązań przejętych przez jednostki samorządu terytorialnego po zlikwidowaniu samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej
w związku z tym, propozycja ta nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.

3. Propozycje zmian w ust. 7 Programu – Działania finansowane w ramach Programu.
Odnośnie ww. ustępu zgłoszono następujące propozycje:
a) zmiany przepisu dotyczącego zobowiązań publicznoprawnych zgodnie z którą: dotacja celowa jaką może otrzymać jednostka samorządu terytorialnego, będzie odpowiadała kwocie zobowiązań publicznoprawnych przejętych przez jednostkę samorządu terytorialnego po zlikwidowanym zakładzie opieki zdrowotnej wg stanu na dzień likwidacji, jednak nie wyższej niż kwota zobowiązań na dzień 31.12.2008 r. Zaproponowany model obliczenia kwoty ww. zobowiązań jest korzystniejszy dla jednostek samorządu terytorialnego, gdyż powiększa kwotę dotacji o wartość spłaconych po dniu 31.12.2008 r. zobowiązań publicznoprawnych powstałych przed tą datą (obecnie rzeczywista kwota dotacji byłaby równa sumie przejętych zobowiązań przez jednostkę samorządu terytorialnego w chwili likwidacji SP ZOZ). Zmiana taka zwiększy możliwość korzystania przez zakłady opieki zdrowotnej z dotacji, jednak, wobec przyjętych założeń dla szacowania skutków finansowych programu nie wpłynie na zmianę ich wysokości. Propozycja została uznana za zasadną i jest rekomendowana do przyjęcia Radzie Ministrów.
b) przekazania dotacji na pokrycie wszystkich przejętych zobowiązań cywilnoprawnych (kredyty komercyjne na zakup sprzętu, na inwestycje, spłatę wcześniejszych zobowiązań); celem Programu jest wsparcie jednostek samorządu terytorialnego w działaniach stabilizujących system ochrony zdrowia, nie zaś proste oddłużenie samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Mechanizm polegający na uzależnieniu wysokości dotacji od wartości umorzonych w wyniku ugody zobowiązań ma działać stymulująco i zachęcać do podejmowania działań na rzecz ograniczenia wielkości zadłużenia. Przyjęcie tego postulatu, przy jednoczesnym zachowaniu pozostałych mechanizmów wsparcia powodowałoby, iż te same zobowiązania mogłyby być objęte dotacją kilkukrotnie. W związku z przytoczonymi powyżej argumentami propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.
c) rozszerzenia katalogu celów na jakie może być przeznaczana dotacja o zobowiązania wynikające z pożyczek restrukturyzacyjnych zaciągniętych na podstawie ustawy z dnia 15 kwietnia 2005 r. o pomocy publicznej i restrukturyzacji publicznych zakładów opieki zdrowotnej; Zgodnie z przepisami powyższej ustawy pożyczka z Banku Gospodarstwa Krajowego po spłacie 30 % kapitału w pozostałej części podlegała umorzeniu. W związku z powyższym każdy zakład uczestniczący w programie restrukturyzacji mógł skorzystać z tego uprawnienia. Należy zauważyć, iż uwzględnienie tej sugestii premiowałoby te podmioty, które nie podjęły wystarczających starań celem spłacenia choćby 30 % pożyczki. Propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.
d) przekazania dotacji na przejęte zobowiązania cywilnoprawne wynikające
z kredytów zaciągniętych w związku z prowadzoną restrukturyzacją, które nie zostały ujęte bezpośrednio w programie restrukturyzacji, na podstawie ww. ustawy. Przyjęcie tej propozycji mogłoby skutkować uznaniem każdego kredytu, zaciągniętego w czasie realizacji programu restrukturyzacji, za zobowiązanie związane bezpośrednio z restrukturyzacją. W praktyce mogłyby powstać trudności w precyzyjnym ustaleniu, czy środki pochodzące z tych kredytów zostały przeznaczone wyłącznie na realizację programu restrukturyzacji. Propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.
e) przekazania dotacji w wysokości kredytów zaciągniętych przez zakłady opieki zdrowotnej na pokrycie zobowiązań publicznoprawnych w szczególności zobowiązań wobec zakładu ubezpieczeń społecznych. Przyjęcie tego rozwiązania powodowałoby uznanie części zobowiązań cywilnoprawnych za zobowiązania publicznoprawne, podlegające dotacji. Ponadto w omawianym przypadku trudne byłoby oszacowanie skutków finansowych zaproponowanego rozwiązania. Propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.
f) zrekompensowania jednostkom samorządu terytorialnego kwot przeznaczonych na pożyczki udzielone przez te jednostki samodzielnemu publicznemu zakładowi opieki zdrowotnej – przed przeprowadzeniem likwidacji.samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej. W momencie likwidacji SPZOZ, jednostka samorządu terytorialnego przejmuje jego zobowiązania. W omawianym przypadku następuje fuzja dłużnika i wierzyciela, zobowiązanie przestaje istnieć. Rozważyć można jedynie przekazanie dotacji odpowiadającej kwocie, jaka została przekazana z tego źródła (część albo całość pożyczki) na pokrycie zobowiązań publicznoprawnych zakładu. Mankamentem powyższego rozwiązania jest trudność przy weryfikacji dokumentów potwierdzających przekazanie ww. kwot na cele objęte dotacją. W związku z powyższym może wystąpić poważne ryzyko nadużyć. Propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.
g) przekazania dotacji na pokrycie przejętych zobowiązań samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej wobec pracowników wynikających z tytułu Zakładowego Funduszu Świadczeń Socjalnych ujętych w programie restrukturyzacyjnym wg w/w ustawy pozostałych do spłaty na dzień 31.12.2008r. Zgodnie z Programem spłata tych zobowiązań nie będzie podlegać dotacji. Sposób zatrudniania pracowników w niepublicznym zakładzie opieki zdrowotnej prowadzonym przez spółkę jest uregulowany w odrębnych przepisach (Kodeks Pracy). Propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.

4. Propozycja zmiany ust. 8 Programu – Warunki uczestnictwa w Programie.

W trakcie jednej z konferencji zgłoszona została propozycja odstąpienia od obowiązku przedkładania sprawozdania finansowego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej za trzy lata poprzedzające rok, w którym złożono wniosek wraz z raportami i opiniami biegłego rewidenta będącymi wynikiem badania sprawozdań finansowych.
Wskazano, iż wystarczający będzie sprawozdanie za rok poprzedzający złożenie wniosku.
Sporządzenie sprawozdania jedynie za rok poprzedzający złożenie wniosku jest niewystarczające, gdyż na podstawie informacji dotyczących sytuacji finansowej zakładu tylko za jeden rok trudno byłoby przygotować biznesplan. Ponadto trudno się zgodzić
z opinią, że sporządzenie takiego sprawozdania generuje wysokie koszty. Średni koszt sporządzenia sprawozdania (za rok) dla szpitala wynosi ok. 7000 zł. Propozycja nie będzie rekomendowana Radzie Ministrów.

II. Problemy, wątpliwości i zagrożenia związane z realizacją Programu.

1. Zagadnienie dotyczące ewentualnego zwrotu środków uzyskanych z projektów finansowanych z Unii Europejskiej realizowanych przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, w przypadku ich likwidacji, oraz utworzenia w ich miejsce spółki handlowej, która będzie prowadziła niepubliczny zakład opieki zdrowotnej.

Zgodnie ze stanowiskiem Ministra Rozwoju Regionalnego zasada trwałości projektów finansowanych ze środków pochodzących z UE na rozwój i inwestycje, realizowanych dotychczas (bądź planowanych do realizacji) przez samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej, które w najbliższym czasie mogą być zlikwidowane, a w ich miejsce powstaną spółki handlowe (utworzone przez jednostki samorządu terytorialnego), które będą prowadziły niepubliczne zakłady opieki zdrowotnej, nie zostanie naruszona jeżeli:
• majątek wytworzony z udziałem środków unijnych (infrastruktura wybudowana lub zakupiona w ramach projektu) będzie faktycznie wykorzystywany przez NZOZ
w takim samym celu jak przez SPZOZ (czyli udzielania świadczeń finansowanych ze środków publicznych),
• majątek, w oparciu o który NZOZ będzie wykonywał świadczenia, będzie nadal de facto majątkiem jednostki samorządu terytorialnego (za pośrednictwem kontrolowanej spółki, tj. ww. jednostka będzie posiadała 100% akcji albo udziałów w takiej spółce),
• zachowana zostanie pełna kontrola jednostki samorządu terytorialnego nad spółką prowadzącą NZOZ (100 % udziałów lub akcji).

Reasumując, należy podkreślić, iż w okresie 5 lat
• od dnia podpisania umowy o dofinansowanie/wydania decyzji o dofinansowaniu,
w odniesieniu do perspektywy 2004-2006,
• od zakończenia realizacji projektu, w odniesieniu do perspektywy 2007-2013,
jednostki samorządu terytorialnego nie będą mogły zbywać udziałów albo akcji w spółkach prowadzących niepubliczne zakłady opieki zdrowotne.

2. Kwestia opodatkowania podatkiem od towarów i usług (VAT) od wartości majątku wnoszonego przez jednostkę samorządu terytorialnego w formie aportu do spółki, która tworzy i prowadzi niepubliczny zakład opieki zdrowotnej.

W ramach konsultacji zgłoszono propozycję wydłużenia okresu zwolnienia wnoszonego do spółki aportu od podatku VAT, tj. zmiany § 38 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2008 r. w sprawie wykonania niektórych przepisów ustawy o podatku od towarów
i usług. Zgodnie z tym przepisem zwolnienie obowiązywało do dnia 31 marca 2009 r.
Część wkładu do spółek może być wnoszona przez jednostki samorządu terytorialnego
w formie aportu. W szczególności może to dotyczyć budynków, w które do tej pory były wyposażone samodzielne publiczne zakłady opieki zdrowotnej jak również sprzętu
i aparatury medycznej – często bardzo dużej wartości.
Doceniając wagę problemu Minister Zdrowia proponuje przekazanie dotacji dla jednostek samorządu terytorialnego, z tytułu wniesienia aportem majątku do spółki, która utworzy
i będzie prowadziła zakład opieki zdrowotnej, w wysokości odpowiadającej kwocie uiszczonego podatku VAT.


3. Zagadnienia dotyczące pracowników samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej i nowo tworzonych spółek.
W trakcie konsultacji zwracano uwagę na pominięcie w projekcie Programu kwestii dotyczących zatrudnienia pracowników, a także kwestii związanych z przejęciem pracowników likwidowanego samodzielnego zakładu opieki zdrowotnej.

Program nie określa sposobu, w jaki likwidowany samodzielny publiczny zakład opieki zdrowotnej dokonać miałby „przekazania” pracowników do nowopowstałego zakładu opieki zdrowotnej działającego w formie spółki. Obowiązujące przepisy prawa (Kodeks Pracy) dopuszczają możliwość dwutorowego postępowania:
a) wypowiedzenie umów o pracę wszystkim pracownikom, a następnie dokonanie likwidacji dotychczasowego pracodawcy, co skutkować będzie brakiem konieczności stasowania przez nowo powoływany podmiot art. 231 ¬ k.p.
b) likwidację pracodawcy bez wypowiadania umów o pracę pracownikom i powołanie
w jego miejsce nowego pracodawcy przejmującego pracowników w trybie art. 231 k.p.
W przypadku wyboru pierwszego rozwiązania nowy pracodawca nie będzie zobowiązany do stosowania art. 231 k.p., gdyż przepis ten ma zastosowanie tylko w sytuacji, gdy w momencie przejęcia w całości lub części zakładu pracy w znaczeniu przedmiotowym przez innego pracodawcę, dany stosunek pracy nadal trwa. Do przejęcia pracownika przez nowego pracodawcę nie dochodzi, jeżeli w momencie przejęcia zakładu pracy stosunek pracy został już wcześniej rozwiązany (wyr. SN z 01.10.1997 r., I PKN 296/97, OSN 1998/14/422).
W przypadku wyboru drugiego rozwiązania do nowego pracodawcy znajdą zastosowanie wszystkie uregulowania art. 231 k.p., nawet w przypadku gdy dojdzie do faktycznej likwidacji pierwotnego pracodawcy (w tym wypadku sp zoz). Likwidacja pracodawcy nie jest bowiem zdarzeniem powodującym wygaśnięcie umowy o pracę. Zakończenie stosunku pracy również w przypadku likwidacji dotychczasowego pracodawcy wymaga rozwiązania umowy o pracę w sposób przewidziany prawem.
Art. 23’ k.p - zgodnie z którym, w razie przejścia zakładu pracy lub jego części na innego pracodawcę, staje się on stroną w dotychczasowych stosunkach pracy z zastrzeżeniem odmienności postępowania w stosunku do pracowników zatrudnionych na innej podstawie niż umowa o pracę.
Przedstawiciele związków zawodowych podnosili brak regulacji w Programie dotyczących pakietów socjalnych dla pracowników likwidowanych samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej. Należy podkreślić, iż takie uregulowania mogłyby zostać odczytane jako zachęta do redukcji zatrudnienia.

4. Wątpliwości związane z przekroczeniem wskaźników dotyczących zadłużenia jednostek samorządu terytorialnego, w kontekście przejęcia zobowiązań likwidowanego samodzielnego publicznego zakładu opieki zdrowotnej.

W trakcie konferencji z udziałem reprezentantów środowiska samorządowego. Na podstawie art. 170 ust. 1 ustawy z dnia 20 czerwca 2005 r. (Dz. U. z 2008 r., Nr. 227, poz. 1505, z późn. zm.) łączna kwota długu jednostki samorządu terytorialnego na koniec roku budżetowego nie może przekroczyć 60 % wykonanych dochodów ogółem tej jednostki w tym roku budżetowym. Przekroczenie progu zadłużenia jednostek samorządu terytorialnego po przejęciu zobowiązań zlikwidowanego zakładu nie wyklucza tych jednostek
z uczestnictwa w Programie. Należy pamiętać, że jeśli te jednostki realizują program naprawczy, na podstawie ww. ustawy, to przekroczenie 60% zadłużenia nie jest równoznaczne z wprowadzeniem zarządu komisarycznego. Omawiane zagadnienia uregulowane są w odrębnych przepisach (m. in. ustawa o finansach publicznych). Ocena sytuacji finansowej jednostki samorządu jest dokonywana przez Regionalne Izby Obrachunkowe, które będą rozpatrywać każdy przypadek indywidualnie.

Podsumowując wyniki konsultacji należy uznać, że Program spotkał się z zainteresowaniem
i akceptacją jednostek samorządu terytorialnego (w szczególności szczebla powiatowego)
i zakładów opieki zdrowotnej. Wśród przedstawicieli środowiska samorządowego wzrasta przekonanie o konieczności zmiany formy organizacyjno-prawnej w jakiej funkcjonują zakłady opieki zdrowotnej, co znalazło wyraz w wielu pytaniach kierowanych do Ministerstwa Zdrowia dotyczących szczegółowej interpretacji poszczególnych przepisów Programu. Decyzję co do ostatecznej wersji Programu podejmie Rada Ministrów.